经常会有病人说医生,我这里摸到一个块,是不是淋巴结,是不是长癌了?确实,有这样的顾虑还是有一定道理的,现代社会癌症的发病率越来越高,患者自检能找到癌症迹象的概率也就越大。 淋巴转移是大部分癌症的主要转移方式。不同部位的癌症会引起不同部位的淋巴结转移,表现为淋巴结肿大。具体淋巴结肿大的形态表现为进行性增大,大部分为无痛性,淋巴结触摸较硬,活动性较差,外形接近圆形。不同部位对应不同的肿瘤,如颈部淋巴结肿大可能为鼻咽部,甲状腺等肿瘤,左锁骨上淋巴结肿大可能为食道癌,胃癌。右锁骨上淋巴结肿大可能为肺癌,腋下淋巴结肿大可能为乳腺癌,腹股沟淋巴结肿大可能直肠癌等。 如果全身有多个部位的淋巴结出现异常增大,特别是有部分融合的情况时,需要警惕恶性淋巴瘤的可能,必要时需要进行穿刺活检或淋巴结摘除活检。 对于淋巴增大并伴有反复低热的情况,需要警惕淋巴结核的可能性。 当然,并非淋巴结肿大就是长癌了,相反,大部分情况下都是虚惊一场。体表或深部组织的感染,如上呼吸道感染,牙龈炎甚至一颗小小的青春痘都能引起淋巴结的肿大。关键是要对肿大的淋巴结多留一个神,有疑虑时应及时就诊。
腹痛是腹腔内众多疾病的一种共同表现,根据发生的病因分为5大类。1炎症性疾病,包括胆囊炎,胆管炎,肝脓肿,胃肠炎,阑尾炎,结肠炎,胰腺炎等等各脏器的炎症刺激都会引起腹痛,当炎症局限在脏层腹膜时疼痛较钝性,定位不精确,患者往往很难准确描述它。2梗阻性疾病,包括肠梗阻,胆道梗阻,幽门梗阻等空腔脏器的梗阻会导致胆汁,胰液,胃肠液或食物,粪便等难以通过管腔,造成积聚,引起疼痛。此类疼痛往往较为剧烈,呈绞窄性,患者极度痛苦。3穿孔性疾病,包括胃穿孔,肠穿孔,胆道穿孔等空腔脏器破裂,造成消化液外漏,造成化学性刺激,引起疼痛。此类穿孔往往短时间内快速波及整个腹腔的急剧疼痛。4嵌顿坏死, 包括腹内疝或腹外疝引起肠道,网膜,胃等脏器嵌顿,严重时发生缺血坏死,引起腹痛。此类疼痛往往有一个逐步加重的过程,局部可触及包块5血管性疾病,包括动脉性的腹主动脉瘤,肠系膜动脉栓塞和静脉性的门静脉血栓形成,肠系膜静脉血栓形成等,造成血液供应或回流障碍,引起脏器缺血坏死或淤血肿胀,引起腹痛。动脉性的腹痛较为剧烈,患者的主观描述极为严重但客观检查有时很难发现异常,容易造成误诊延诊。静脉性的疾病起病较为缓慢,病情逐渐加重,常常为其他疾病的伴发病,如肿瘤,细菌感染等。这5类原因是腹痛的主要成因,5种原因可以相互交叉,相互促进,互为始动因素。有时一个疾病可以有几个因素共同参与或在不同阶段参与,如胆总管结石,最初为胆总管梗阻,随后可继发胆道感染,进一步加重可以出现胆管穿孔等。其他一些非真正的腹痛的因素也需加以鉴别,如腹壁的损伤,带状疱疹,肋软骨炎,胸膜炎,冠心病等。
胆石症为胆道系统结石,包括胆囊结石和胆管结石。胆石症可引起胆囊及胆管的炎症,患者会出现右上腹或中上腹的持续性疼痛,有时伴有右侧肩背部的放射痛,病情严重时患者可出现寒战高热,黄疸,甚至昏迷,休克等表现。因此,对待胆石症需要谨慎。胆囊内结石单发或多发都有一定并发症,单发的结石一般体积都较大,不易排除胆囊,造成胆囊壁的炎症刺激,患者不仅疼痛,甚至有一定的癌变风险。多发的结石一般体积较小,易从胆囊内掉落,但这并不一定是好事。因为石头从胆囊掉落到胆总管下端后易堵塞胰管,导致疾病危险性更大的急性胰腺炎。因此,对于胆囊结石,单发直径大于1厘米的,或多发小结石的患者,特别是有胆囊炎发作史的患者,一般都建议行胆囊切除手术。因为,这类患者的胆囊往往功能较差,留住胆囊就意味着留住病灶。患者需要在平时的生活中注意不要进食过于油腻的食物,也应当保证定量规律的早餐习惯,这样有助于避免结石的发生。
直肠癌如何保住肛门?直肠癌的患者对于手术的纠结有时并不是手术的创伤,风险以及术后复发的风险有多大。很大一部分是来自手术需要切除的肛门。直肠癌,特别是低位直肠癌和超低位直肠癌,即距齿状线小于8公分或5公
疝是什么?字面意思,病态的突起。腹腔内脏器组织通过腹壁的薄弱点向外突出,即为疝。腹壁疝根据发生的部位分为白线疝,脐疝,腹股沟疝,切口疝。以腹股沟疝最为多见,约占80%以上。腹股沟疝又包括斜疝,直疝和股疝。大部分患者腹股沟处的疝为斜疝,因它是通过人体先天的内环口突出体外的,年老或腹壁薄弱的患者会发生直疝。 怎样治疗疝?目前主张手术修补,手术方式包括传统修补手术和放置人工补片的无张力修补手术。国内针对疝的处理以无张力修补术为多见,这主要是受国际治疗理念的影响。然而,作为疝修补手术的权威和无张力修补手术最早的提倡者之一,加拿大shoudice中心目前治疗腹股沟疝仍以传统方式为主,原因何在?针对年轻患者及腹壁强度较好的患者,条件允许的情况下,不放置任何材料补片,仅靠自身的组织进行修补最符合生理,不引起排异反应,而且合适的手术方式引起术后复发的概率也较低。 疝的处理需要患者自身的警惕,避免腹壁的高强度负荷,而一旦发生,也需要根据医生的合理建议选择恰当的手术方式。传统的方式有时恰恰是最经得起时间推敲的方式!
由于各种原因,或胃癌,或胃溃疡出血穿孔等需要接受胃切除术。胃切除术根据切除的范围可以分为胃部分切除,半胃切除,胃大部切除,近全胃切除和全胃切除。根据切除的位置又可分为近端胃切除,远端胃切除和全胃切除。切除后的残胃需要与小肠或者食道与小肠进行消化道重建。到目前为止,重建的方式非常繁多,将近70多种。正因为重建方式繁多,所以没有一种方式是绝对最好的。手术后的患者往往出现不同程度的进食障碍,或进食后腹胀,或腹痛,或腹泻,更有甚者出现头晕,心慌,冷汗等低血糖表现。因此,怎么吃东西,吃什么东西,何时吃东西是胃切除术后患者非常重要的饮食习惯。良好的饮食习惯可以最大程度地改善这类患者的进食和营养状态。1少食多餐。手术后的残胃或代胃容量出现不同程度的减小,而且胃壁容受性舒张的能力也明显受限,因此单次进食量较多会造成进食后腹胀,导致患者出现进食恐惧和不愿进食。因此,少食多餐,逐步增加单次进食量是这类患者的进食原则,这个过程往往需要2年以上。2宁干勿稀。胃手术后幽门往往被切除,该部位的切除会造成食物流出过快,由此导致腹痛腹泻,严重者会造成倾倒综合症。3 宁咸勿甜。甜食会造成促胃泌素,胰岛素等胃肠道胰腺激素大量释放,也易引起倾倒综合症
胃部疾病最需警惕的是胃癌,其他包括胃淋巴瘤,胃息肉,胃良性溃疡,胃底静脉曲张,胃恒径动脉瘤,胃炎,胃排空功能障碍等。各种疾病都会对患者的生命健康和生活质量造成不同程度的影响。因此,早期确诊,尽早干预是治愈的重要环节。如何能尽早确诊种类繁多的胃部疾病?可以将胃部疾病分为肿瘤性,血管性,功能性,感染性四个不同范畴进行检查肿瘤性,包括胃癌,胃息肉,胃溃疡,胃淋巴瘤等,确诊的金标准为胃镜检查+活组织病理切片诊断。其他诊断方法可以选择钡餐造影,胃增强CT,胃超声内镜检查,肿瘤标志物检查对胃腺癌有一定指导意义。血管性,包括静脉性的胃底静脉曲张,增强 CT可以确诊,动脉性的恒径动脉瘤可以选择选择DSA血管造影或超声内镜检查功能性,包括胃排空功能障碍,胃胆汁反流等,可以选择泛影葡胺水剂或优微显造影检查感染性,胃感染菌主要是幽门螺杆菌,可以通过 C-14呼气试验确诊,其他感染菌非常罕见,除非在低免疫等极端状态下胃大部分疾病可以通过合理的手段得到确诊,关键是对疾病的警惕和尽早检查。
【关键词】甲状旁腺腺瘤;高钙血症;急性胰腺炎Keywordsparathyroidadenoma;hypercalcemia;acutepancreatitis病人男性,32岁。2009年9月因“持续性中上腹痛伴呕吐6h”入院。查体左上腹肌紧张,压痛明显,反跳痛可疑阳性,肠鸣音减弱。实验室检查:血淀粉酶 917U/L,尿淀粉酶625U/L,血糖 16.20mmol/L,血钙 1.5mmol/L,白细胞 8.10× 109/L(中性粒87.9%),凝血功能未见异常。丙氨酸转氨酶33U/L,肌酐 92.60μmol/L。双肾 B超提示左肾小结石。胰腺增强CT提示急性坏死型胰腺炎,腹腔积液。诊断为急性胰腺炎。入院后行 B超定位下腹腔穿刺,引出暗红色液体。转入ICU,给予连续肾替代治疗(CRRT)。同时给予禁食、胃肠减压、降血压、补液抗感染、抑酸抑胰酶、营养支持等治疗。入院第 3天查甲状旁腺激素(PTH):718.0μg/L。考虑甲状旁腺功能亢进,但血钙处于正常范围。入院 25d起血钙逐渐升高,维持在2.88~3.85mmol/L,PTH升至 1469.0μg/L。甲状腺增强 CT提示甲状腺右叶后下方低密度结节(图 1)。甲状腺超声提示右下甲状旁腺腺瘤。双肱骨正侧位及头颅平扫均未见异常。入院后40d,复查胰腺 CT,在胰腺炎得到控制情况下,充分完善术前准备,行甲状旁腺腺瘤摘除术,术中冰冻及术后病理结果均证实诊断。术后PTH逐渐自 3.0μg/L升至 169.0μg/L,血钙维持在 1.93~2.39mmol/L。术后22d康复出院。讨论甲状旁腺腺瘤以急性胰腺炎为首发表现者少见。一般认为,甲状旁腺功能亢进引起急性胰腺炎主要是由于血液钙离子浓度的升高[1]。甲状旁腺腺瘤可继发甲状旁腺功能亢进,PTH大量释放,促进尿液与肠道内钙重吸收,骨骼中沉积钙分解,引起血液钙离子浓度升高。但急性胰腺炎发作时,胰液外漏,胰周脂肪组织坏死后释放脂肪酸与血钙结合,可导致血钙浓度降低。因此,发病初即使甲状旁腺功能亢进,血钙也不一定会异常升高。本例直至急性胰腺炎发病 20d后才呈现高血钙状态,但 PTH一直异常升高。所以一旦发现甲状旁腺功能亢进,难以用急性胰腺炎发生的常见病因如胆道疾病,饮酒等解释时,无论血钙浓度高低,均应高度怀疑甲状旁腺功能亢进引起急性胰腺炎的可能。对于早期急性胰腺炎病人,当发现存在原发性甲状旁腺功能亢进或甲状旁腺腺瘤时,甲状旁腺手术切除方式及时机的选择应慎重。其原因在于:(1)发病早期血钙浓度有时不会升高甚至降低,解除甲状旁腺功能亢进可能会导致血钙浓度急剧下降。(2)急性胰腺炎早期须解决休克与多器官功能障碍两大致命威胁,后期又须预防感染,麻醉、手术操作、术后并发症等均可能成为致命性打击。目前认为对于单发腺瘤且术前已准确定位者多采用小切口切除;若为甲状旁腺增生,须双侧探查,切除 3个半甲状旁腺;若为腺癌,则须行区域性根治切除术。手术宜在急性胰腺炎感染得到控制、腹腔内渗液包裹、血像基本正常、心肺肝肾各器官功能无明显障碍的情况下进行。